In onze praktijk vinden wij het belangrijk om goede zorg aan de ouderen te geven en de zorg zo goed mogelijk op de persoon af te stemmen. Daarom werken we met het kernteam ouderenzorg.
Wie maakt deel uit van het kernteam:
- De huisarts: A. van der Windt
- Praktijkondersteuner (POH) ouderenzorg: Ilse Sieffers
- Specialist ouderengeneeskunde: dr. I. Lagendijk
- Coördinerend wijkverpleegkundige: Connij van de Korput
- Casemanager dementie: Carla van Oorschot
Wat doet de specialist ouderengeneeskunde (SO)?
De specialist ouderengeneeskunde helpt mensen die thuis of in verpleeghuis wonen, met als doel hen zo lang mogelijk, maar ook zo goed en veilig mogelijk, te laten functioneren in hun eigen omgeving.
Dit gebeurt in samenwerking met de huisarts, praktijkondersteuner, wijkverpleegkundige, casemanager dementie en andere hulpverleners zoals fysiotherapeut, ergotherapeut, diëtiste, en medewerkers van dagopvang.
De specialist ouderengeneeskunde werkt ook samen met de geriater en andere specialisten als dat nodig is. De specialist ouderengeneeskunde komt ook bij patiënten thuis, dit in tegenstelling tot de geriater die in het ziekenhuis werkt.
Een huisbezoek van de specialist ouderengeneeskunde bij een patiënt thuis duurt ongeveer 1,5 uur. De bevindingen worden met de huisarts besproken. De huisarts bespreekt de bevindingen met de patiënt en bepaalt samen met patiënt en zijn/haar familie welke acties ondernomen gaan worden.
De kosten worden vergoed door uw zorgverzekeraar. De kosten gaan wel eerst van de eigen bijdrage af.
Problemen waar de specialist ouderengeneeskunde bij betrokken kan worden:
- Complexe en chronische lichamelijke aandoeningen, zoals de ziekte van Parkinson, Multipele sclerose, gevolgen van herseninfarct.
- Problemen met vallen en niet goed te verklaren achteruitgang in de zelfredzaamheid.
- Geheugenklachten.
- Stemmingsproblemen en veranderingen in het gedrag.
- Vragen rond het levenseinde en de behandeling in de laatste levensfase.
- Vragen met betrekking tot de meest geschikte woonsituatie.
Wat doet de POH- ouderenzorg?
De POH-ouderenzorg nodigt u uit voor een gesprek. Dit gesprek kan op de huisartsenpraktijk plaatsvinden of bij thuis, het liefst met iemand van uw familie erbij. De POH -ouderenzorg bespreekt verschillende dingen met u zoals uw gezondheid, medicijngebruik, eet en drinkgewoonten. Daarnaast zal zij ook met u bespreken hoe actief en mobiel u bent, of u wel eens dingen vergeet en of u zich weleens eenzaam voelt. Ook komt de veiligheid in en rond huis tijdens dit gesprek aan de orde. Het eerste gesprek zal ongeveer 30 -45 minuten duren.
Wat gebeurt er na het gesprek?
De uitkomsten van het gesprek wordt eerst met uw huisarts besproken. Naar aanleiding van het gesprek wordt bepaald of er verdere begeleiding van de POH-ouderenzorg of inzet van andere zorgverleners nodig is. Er kan ook besloten worden om Specialist Ouderenzorg in te schakelen.
Multidisciplinair Overleg (MDO):
Maandelijks vind er een MDO plaatst, waarbij patiënten in een multidisciplinaire setting worden besproken. Hierbij zijn aanwezig: huisarts, POH-Ouderenzorg, specialist ouderengeneeskunde, coördinerend wijkverpleegkundige en de dementie consulent. Patiënten die hierbij worden besproken worden hiervan van te voren in kennis gesteld en ook om toestemming voor deze bespreking worden gevraagd. Voor dit gesprek worden zo nodig ook de andere betrokken zorgverleners uitgenodigd, denk hierbij aan wijkverpleging, fysiotherapeut, ergotherapeut, diëtiste, medewerker dagopvang.
Doel MDO
Tijdens het MDO wordt afgesproken wie voor welke taken verantwoordelijk is en wie de coördinatie en regie heeft bij de zorg voor de patiënt. De afspraken tussen de zorgverleners en kwetsbare oudere worden vast gelegd in een individueel zorgplan voor de patiënt. Mantelzorgers zijn een belangrijke schakel in het zorgproces. Goede afstemming met de mantelzorgers is een voorwaarde om de zorg voor kwetsbare ouderen zo lang mogelijk thuis te kunnen blijven bieden.